Часто задаваемые вопросы о связи COVID-19 и венозной тромбоэмболии

 

Содержание

 

Есть ли связь между COVID-19 и венозной тромбоэмболией?
Что рекомендуется для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с коронавирусной инфекцией?
Можно ли применять антикоагулянты в терапевтических дозах у пациентов с COVID-19, если ВТЭ не подозревается или не подтвержден?
Какая тактика в лечение пациентов, у которых наблюдается рецидивирующее свертывание крови в венозных катетерах, арт-линиях или ЭКК несмотря на антикоагулянтную терапию?
Должны ли пациенты с COVID-19 проходить профилактику тромбоэмболии после выписки из больницы?
Существуют ли какие-то рекомендации к терапевтической антикоагуляции для профилактики инсульта ВТЭ?

 

Есть ли связь между COVID-19 и венозной тромбоэмболией?

По данным клинических наблюдений частота венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19 варьируется. Обследование с помощью УЗИ нижних конечностей показало, что у пациентов в больничных палатах без интенсивной терапии ВТЭ составляла 1,1%, а в интенсивной терапии доходила до 69%¹.

Такой широкий размах в оценках, вероятно, зависит от следующих факторов:

• маленький размер выборки наблюдений;
• различия в характеристиках пациентов и их сопутствующих заболеваний;
• различные пороги госпитализации и интенсивной терапии;
• разнообразие в методах лечения COVID-19;
• критерии диагностической визуализации.

Пациенты, имеющие дополнительные факторы риска и более тяжелое течение заболевания, имеют повышенные риски развития ВТЭ. Среди дополнительных факторов можно назвать следующие:

• пожилой возраст,
• рак,
• мужской пол,
• ожирение,
• ВТЭ в анамнезе,
• наличие двух или более хронических заболеваний;
• интенсивная терапия.

Частота развития ВТЭ у больных с коронавирусной инфекцией, не требующих госпитализации, маловероятна. Также необходимо отметить, что риск ВТЭ после выписки из больницы пациента с COVID-19 очень низкий, общепопуляционный. Изучение проведения тромбопрофилактики у таких пациентов в плацебо-контролируемом исследовании еще проводится.

Что рекомендуется для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с коронавирусной инфекцией?

Рекомендуется проводить тромбопрофилактику у всех госпитализированных пациентов с COVID-19 с риском развития тромбоэмболии низкомолекулярным гепарином для того, чтобы уменьшить контакты с медицинскими работниками в случае с нефракционированным гепарином, если риск кровотечения не перевешивает риск возникновения тромбоза. При этом рекомендовано применение фондапаринукса с коррекцией дозы при ожирении в соответствии с инструкцией.

Пациентам, которым противопоказаны антикоагулянты, необходимо применять механический метод тромбопрофилактики, например, пневматические компрессионные устройства.

Пациентам, у которых нет подозрения на ВТЭ или его подтверждения, можно использовать профилактическую дозу антикоагулянтов, вместо терапевтической.

Можно ли применять антикоагулянты в терапевтических дозах у пациентов с COVID-19, если ВТЭ не подозревается или не подтвержден?

Для ответа на этот вопрос были проведены три крупных исследования: REMAP-CAP, ATTACC и ACTIV-4A. ATTACC и ACTIV-4A отмечали пациентов с COVID-19 в течение 72-х часов после госпитализации, а REMAP-CAP — 48 часов для тех, кому была необходима органная поддержка, и 14 дней с умеренным течением заболевания.

Из исследования были исключены пациенты, которым требовалась антикоагулянтная терапия по другим показаниям. Вторичным итогом считался тромбоз, кровотечение и общая смертность. Первичный результат – количество дней без органной поддержки, не требующие ИВЛ, высокоточного носового кислорода, ЭКМО, без госпитальной смертности.

Первая группа пациентов в тяжелом состоянии, нуждающихся в интенсивной терапии при поступлении.

21 декабря 2020 года испытания терапевтической дозы антикоагулянтов, без других показаний к этому, в данной группе пациентов было приостановлено. Вероятность того, что терапевтическая доза вредна составила 98,5%, так как имеет более высокую смертность и количество кровотечений. Поэтому в данной подгруппе пациентов с коронавирусной инфекцией применение полной дозы гепарина, если не имеется других показаний, не рекомендуется.

Вторая группа — пациенты с умеренным течением заболевания, которые не нуждаются в интенсивной терапии.

21 января 2021 года было объявлено о повышении дозы антикоагуляции таким пациентам. Данные исследований представлены в таблице 1. Можно сделать вывод, что таким пациентам нужно учитывать риски кровотечения и критерии приемлемости.

Необходимость поддержки органов проводилась на основании последующих анализов. Тромботические события включают в себя ишемический инсульт, тромбоз глубоких вен, легочную эмболию и другие тромботические последствия.

Таблица 1. Промежуточные результаты мультиплатформенного исследования

Состояние пациента	Умеренное течение		Тяжелое течение
Лечение	Терапевтическая доза	Обычный уход	Терапевтическая доза	Обычный уход
Потребность органной поддержки	Приблизительно 16%	Приблизительно 23%	Нет данных	Нет данных
Смертность	40/699 (5,7%)	54/699 (7,7%)	160/453 (35,3%)	144/442 (32,6%)
Тромботические события	16/853 (1,9%)	24/742 (3,2%)	31/460 (6,7%)	53/448 (11,8%)
Сильное кровотечение по критериям Международного общества по тромбозу и гемостазу	14/853 (1,6%)	7/742 (0,9%)	17/460 (3,7%)	8/448 (1,8%)

В настоящее время исследования по применению антикоагулянтов, антитромбоцитарных препаратов, промежуточных доз и режимов дозирования продолжаются.

Какая тактика в лечение пациентов, у которых наблюдается рецидивирующее свертывание крови в венозных катетерах, арт-линиях или ЭКК несмотря на антикоагулянтную терапию?

Решение об увеличении интенсивности антикоагулянтной терапии должно приниматься с учетом рисков кровотечения индивидуально для каждого пациента. Возможно увеличение интенсивности антикоагуляции со стандартной профилактической к средней интенсивности, или от средней к терапевтической профилактике.

Такая рекомендация дается в связи с тем, что нет однозначно доказанной пользы применения терапевтической антикоагуляции в целях профилактики.

Должны ли пациенты с COVID-19 проходить профилактику тромбоэмболии после выписки из больницы?

Пациенты, которые были госпитализированы с тяжелым течением коронавирусной инфекции, подвержены повышенному риску ВТЭ в течение 90 дней после выписки из больницы. Частота наблюдаемых случаев развития ВТЭ регистрировалась на 30-42-й день после выписки в пределах 0,6%. Любое назначение профилактической тромбопрофилактики должно решаться с учетом рисков кровотечения, целесообразностью, а также снижения подвижности пациента. Например, если больного вынуждены выписать в связи с нехваткой коек в госпитале, то такой пациент может иметь малоподвижный образ.

В настоящее время изучается вопрос применения аспирина для профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 после выписки, имеющих низкие риски.

Рекомендуется информировать пациентов после выписки о симптомах и признаках ВТЭ для своевременного обращения за неотложной помощью.

Существуют ли какие-то рекомендации к терапевтической антикоагуляции для профилактики инсульта ВТЭ?

При лечении COVID-19 используется комбинация нескольких лекарственных препаратов. Необходимо учитывать их взаимодействие с антикоагулянтами при назначении исходя из следующих рекомендаций:

• В связи с тем, что дексаметазон является индуктором CYP3A4 степень взаимодействия этого препарата с прямыми пероральными коагулянтами неизвестна.
• Сарилумаб и тоцилизумаб нельзя принимать вместе с апиксабаном, так как они могут повышать активность фермента цитохрома Р450 и увеличивать необходимые дозы варфарина.
• Атазанавир и лопинавир или ритонавир повышают концентрацию апиксабана и ривароксабана, снижают активность метаболитов клопидогрела и прасугрела.
• У госпитализированных тяжелобольных пациентов предпочтительнее использовать низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в связи с более коротким периодом полувыведения и меньшим количеством лекарственных взаимодействий по сравнению с прямыми пероральными антикоагулянтами.
• В случае невозможности контроля МНО при постоянном применении варфарина во время изоляции возможно применение пероральных антикоагулянтов. Исключение составляют пациенты с механическими сердечными клапанами, желудочковыми вспомогательными устройствами, клапанной фибрилляцией предсердий, синдромом антифосфолипидных антител или лактацией.
• В назначении лечения беременным женщинам с COVID-19 предпочтение должно отдаваться также НМГ или НФГ.

Более подробно таблицу взаимодействий медикаментов для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при лечении коронавирусной инфекции можно посмотреть в предыдущей статье, посвященной этой теме.

Полный список лекарственных взаимодействий при лечении пациентов с COVID-19, который постоянно обновляется, представлен Ливерпульским университетом.

¹COVID-19 and VTE/Anticoagulation: Frequently Asked Questions//Version 8.0; last updated January 29, 2021. URL: https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation (Дата обр. 01.02.2021)