Целесообразность применения метода прессотерапии в случае повышенного риска кровотечений

Содержание

Обоснование и актуальность
Использование пневмокомпрессии для воздействия на сосудистое русло
Прессотерапия после травм и операций
Применение аппаратной пневмокомпрессии в акушерстве и гинекологии
Тромбопрофилактика с помощью прессотерапии у пациентов в критическом состоянии

Обоснование и актуальность

Основные причины, по которым современное медицинское общество пришло к необходимости применения немедикаментозных методов при высокой вероятности ВТЭ — риск возникновения кровотечений и реакции на гепарин. В этом случае как основное, так и вспомогательное средство для профилактики и лечения выступает пневматическая компрессия или прессотерапия.

Самый крупный обзор из 70-ти исследований в области применения прессотерапии для снижения риска венозной тромбоэмболии проводился у пациентов групп высокого риска¹:

• ортопедические пациенты;
• хирургические;
• перенесшие инсульт или с целью профилактики его возникновения;
• пациенты с травмами.

В обследованиях участвовало более 16 тысяч пациентов из групп с высоким риском возникновения тромбоэмболии. Применение аппаратной прессотерапии снизил частоту тромбоза глубоких вен с 16,7% до 7,3%, а легочной эмболии с 2,8% до 1,2%.

Исследования на неподвижных пациентах с острым инсультом также обнаруживают снижение составной конечной точки проксимального тромбоза глубоких вен с 12,1% до 8,5%. Кокрейновский обзор подтверждает значимое снижение рисков при использования пневмокомпрессии в сочетании с медикаментами у пациентов с травмами и хирургических пациентов.

Наконец, согласно 9-му изданию Руководства по антитромботическим препаратам, проведение механической профилактики рекомендуется пациентам с высоким риском развития кровотечений, или у которых оно уже наблюдается.

Повышенный риск кровотечения, согласно Рекомендациям, имеется у следующих групп пациентов:

• с гастродуоденальной язвой;
• с кровотечением в течение последних трех месяцев;
• при количестве тромбоцитов ниже 50000 мл;
• возраст более или равен 85-ти;
• печеночная недостаточность с МНО более 1,5;
• тяжелая почечная недостаточность с СКФ менее 30мл/мин/м²;
• госпитализация в ОИТ;
• ревматическая болезнь;
• рак.

Также применение прессотерапии позволяет избежать риска возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Использование пневмокомпрессии для воздействия на сосудистое русло

Как уже отмечалось ранее, большое количество современных исследований направлено на изучение и оптимизацию немедикаментозного воздействия на сердечно-сосудистую систему. Одним из таких методов лечения является прессотерапия, которая активно применяется как в отечественной, так и в зарубежной практике.

Прессотерапия является методом механического воздействия на лимфу, кровь и межтканевую жидкость. Под сдавливанием манжетой мягких тканей жидкости перемещаются в определенном направлении.

Необходимо уточнить, что возможно два воздействия пневмокомпрессии на венозное сосудистое русло: лечебное и профилактическое.

Эффективность прессотерапии заключается в направленности на коррекцию основных патогенетических звеньев развития тромбоза. Это происходит за счет следующих аспектов воздействия пневмокомпрессии²:

• увеличивается скорость и объем кровотока,
• происходит предотвращение дилатации вен,
• снижается возможность склеивания лейкоцитов и тромбоцитов,
• снижается риск возникновения микротрещин,
• сокращается риск возникновения субэндотелиального коллагена,
• увеличивается фибринолитическая активность.

В Великобритании было проведено рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование роли механических методов в профилактике ТГВ, включившее 2486 пациента. Группы были разделены по принципу: стандартная терапия и стандартная терапия в сочетании с прессотерапией. Пневматическая компрессия проводилась на устройствах, которые включали в себя опции одновременного и последовательного сжатия.

Подобные исследования проводились в Китае с 2010 по 2014 годы в ОИТ, а пациенты делились на 4 группы:

• с противопоказаниями к гепарину и получающие только пневмокомпрессию,
• пациенты, получающие только НМГ,
• комбинированная терапия НМГ в сочетании с прессотерапией,
• контрольная группа.

Манжеты накладывались на ноги, с более высоким уровнем давления в области лодыжек, и с минимальным — в области бедер.

Результаты исследований доказали эффективность применения НМГ в сочетании с методом прессотерапии, а отдельно пневматическая компрессия по воздействию приравнивалась к применению НМГ.

Таким образом, в отдельных случаях возможно использование прессотерапии в качестве альтернативы медикаментозному лечению.

Прессотерапия после травм и операций

Необходимость профилактики послеоперационной тромбоэмболии и возникновения кровотечений не вызывает сомнений, так как такой риск составляет около 30% с летальным исходом 1%³.

Еще в 2008 году был проведен анализ баз данных, где были представлены результаты лечения с помощью пневматической компрессии в сочетании с гепарином и без него. В общей сложности в исследовании приняло участие 3887 субъектов.

Применение метода прессотерапии было связано со значительным риском снижения послеоперационного кровотечения, даже по сравнению с гепарином. Также эта процедура помогает снижать риск тромбоза глубоких вен аналогично введению гепарина.

Применение аппаратной пневмокомпрессии в акушерстве и гинекологии

В период беременности, родов и послеродовой период тромбоэмболия легочных артерий является одной из основных непосредственных причин смертности пациенток. Основные факторы риска:

• предшествующие ВТЭ, или связанные с приемом эстрогенов;
• семейный анамнез;
• возраст старше 35 лет;
• курение;
• ожирение (индекс массы тела более 30);
• варикозное расширение вен ног;
• соматические заболевания;
• многоплодная беременность;
• затяжные роды;
• дегидратация;
• ЭКС;
• длительная неподвижность;
• хирургические вмешательства;
• послеродовое кровотечение;
• преэклампсия;
• тромбофилии.

В случае проведения экстренного кесарева сечения риск ВТЭ у женщин в 4 раза превышает возникновение его в сравнении с проведением плановой операции. Согласно Письму Минздрава РФ в случае ЭКС пациенткам рекомендуется проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 7 дней в сочетании с процедурами прессотерапии⁴.

Что же касается риска возникновения ВТЭО в гинекологии, в случае очень низких показателей не рекомендовано использовать каких-либо специальных средств, кроме ранней мобилизации пациентки. Начиная с низкого уровня риска рекомендовано применение метода прессотерапии, а умеренного – в сочетании с НМГ.

Тромбопрофилактика с помощью прессотерапии у пациентов в критическом состоянии

Венозная тромбоэмболия и кровотечение у пациентов, которые находятся в критическом состоянии после операции или серьезной травмы, наступают бессимптомно, вплоть до летального исхода. В этом кроется главная опасность, а профилактика ВТЭ требует надежных, проверенных инструментов.

Исследования с целью профилактики ВТЭ и кровотечений комбинированной терапии пневмокомпрессии и НМГ проводились на 500 пациентах ОИТ больницы Университета Цзянсу (Чжэньцзян, Китай) с 2010 по 2014 годы⁵. Пациенты, имеющие противопоказания к гепарину, были сформированы в отдельную группу и получали лечение прессотерапией каждый день в течение двух часов.

Манжеты накладывались на нижние конечности пациентов, от лодыжки до бедра с понижением давления на область бедра. Давление на лодыжку было самым высоким.

Для подтверждения результатов проводились ультразвуковые измерения глубоких вен нижних конечностей, рентгенологическая визуализация и расширенная КТ.

В группах, пациенты которых получали лечение только с помощью пневмокомпрессии, а также в сочетании с гепарином, частота осложнений кровотечения составила 0%. Тогда, как группа, получавшая только медикаментозное лечение, имела показатель 5,3%.

Таким образом, исследователи рекомендовали метод прессотерапии как эффективную процедуру для профилактики ТГВ, оказывающую антитромботический эффект. Данное действие обусловлено увеличением скорости венозного кровотока, уменьшением стаза и изменением гиперкоагуляции, а также стимуляцией фибринолитической активности.

Противопоказаниями, на которые указывали исследователи, являются отек легких и застойная сердечная недостаточность. Также, для достижения положительного эффекта, необходимо четкое соблюдение протокола лечения.

¹ Jürgen L Holleck, Craig G Gunderson. Things We Do for No Reason: Intermittent Pneumatic Compression for Medical Ward Patients? J. Hosp. Med, 2019

² Медведева Е. А., Дьячков В. А., Айдумова О. Ю., Грицин А. В. Пневматическая компрессия в клинической практике: возможности лечебного воздействия на периферическое сосудистое русло. Медицинский вестник Северного Кавказа, т. 12, 2017

³ Robert W. Eppsteiner, Jennifer J. Shin, Jonas Johnson, Rob M. van Dam World J Surg. Mechanical compression versus subcutaneous heparin therapy in postoperative and posttrauma patients: a systematic review and meta-analysis, 2010

⁴ Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Письмо Минздрава РФ от 27.05.2014.

⁵ Bing Wan, Hai Yan Fu, Jiang Tao Yin, Guo Qing Ren. Experimental and Therapeutic Medicine, 2015