Контактый телефон
+7 (495) 133-59-02
Схема проезда

Взаимовлияние лимфатической системы и ожирения

Содержание

Актуальность и обоснование
Лимфатическая система
Взаимовлияние лимфатической системы и ожирения
Ожирение и лимфатический массаж

Актуальность и обоснование

Ожирение характеризуется повышенным накоплением жирных кислот в расширенных жировых тканях. В последнее время ожирение становится серьезной проблемой для здоровья в современном обществе. По данным масштабных наблюдений, проведенных с 1975 по 2014 гг., к 2025 году излишний вес людей достигнет масштабов эпидемии1. Чаще всего это связано с малоподвижным образом жизни современного человека.

Ранние исследования показывали, что основными клиническими проявлениями метаболического синдрома являются ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия и гипертония. Однако более новые наблюдения указывают на то, что в основе развития лежит также нарушение регуляции лимфатической системы. Необходимо отметить, что не только лимфатическая аномалия способствует ожирению, но и, наоборот, из-за метаболического синдрома ухудшается лимфатическая функция.

В последнее время появляется все больше доказательств того, что дисфункция лимфатической системы участвует в патогенезе ожирения, связанной с ним дислипидемии и хронического воспаления низкой степени. Это связано с тем, что лимфатическая система важна для иммунного гомеостаза и транспорта липидов. Хроническое ожирение приводит к развитию метаболического синдрома, увеличивает частоту диабета 2 типа, инсулинорезистентность, сердечно-сосудистых заболеваний.

Лимфатическая система

Лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов и вторичных лимфоидных органов: лимфатических узлов, селезенки, миндалин и пейеровых бляшек.

Лимфатическая сосудистая сеть представляет собой односторонне направленную кровеносную сеть, начинающуюся с капилляров с тупыми концами. Капилляры состоят из слоя лимфатических эндотелиальных клеток, которые непосредственно прикрепляются к интерстициальной ткани через закрепляющие нити с прерывистым покрытием базальной мембраны. Капиллярные эндотельные клетки связаны уникальными кнопочными структурами, которые образованы прерывистыми слоями соединительных белков. Эти кнопки служат первичными клапанами и создают перекрывающиеся створки. В ответ на колебания давления внутриклеточной жидкости эти заслонки могут открываться и закрываться, чтобы регулировать реабсорбцию жидкости, а также поглощение макромолекул и иммунных клеток. Внутрипросветные лимфатические клапаны разделяют собирающие лимфатические сосуды на сократительные сегменты, лимфангионы, тем самым обеспечивая структурную основу для однонаправленного лимфотока.

Рисунок 1. Лимфатическое сосудистое дерево и лимфангиогенез.

Сбор лимфатических сосудов проходит через цепочки лимфатических узлов, что позволяет доставлять свободные антигены и нагруженные антигеном дендритные клетки из интерстициальной ткани для иммунного прайминга. Центральная лимфатическая сосудистая сеть в конечном итоге присоединяется к подключичным венам через грудной проток (протоки), транспортируя интерстициальную жидкость, отфильтрованную лимфатическими узлами, обратно в систему кровообращения.

Соединительные белки собирающих лимфатических сосудов образуют непрерывную структуру, известную как застежка-молния. Собирающие лимфатические сосуды состоят из лимфангионов, которые ограничены внутрисосудистыми клапанами, сегмент между двумя клапанами обозначается как один лимфангион. Факторы, регулирующие лимфангиогенез, включают пролимфангиогенные факторы роста, провоспалительные цитокины и интерстициальную жидкость. Цитокины 2 типа и высокие концентрации LTB4 , представляют собой молекулы, подавляющие лимфангиогенез.

Взаимовлияние лимфатической системы и ожирения

Взаимодействие генетических, эпигенетических, экологических и психологических факторов регулирует производство физиологических медиаторов, которые контролируют баланс потребления и расхода энергии. Когда потребление энергии избыточное, около 70–80% избыточного потребления откладывается в виде жира, а оставшаяся часть превращается в гликоген или белок, или теряется в виде тепла. Долгосрочный положительный энергетический баланс в конечном итоге приводит к ожирению.

Генетическое обоснование ожирения может быть моногенным или полигенным. Моногенная мутация относительно редка и в первую очередь затрагивает гены, участвующие в формировании лептина, меланокортин, центральном регуляторе потребления пищи и энергетического баланса. Например, рецептор лептина (LEPR), проопиомеланокортин (POMC), рецептор меланокортина 4 (MC4R) и MC3R были связаны с ранним началом ожирения у людей. Однако полигенная причинность более распространена и составляет более 90% случаев детского ожирения. Примечательно, что общие варианты в определенных локусах в пределах жировой массы и гена, связанного с ожирением (FTO), были связаны с более высоким ИМТ в популяциях людей). Исследования метилирования ДНК выявили эпигенетические модификации нескольких генов, связанных с ожирением. Способствует ли ожирение эпигенетическим изменениям и усугубляет ли дисбаланс между потреблением и расходом энергии, обостряя ожирение, - открытый вопрос.

Лимфатическая сосудистая сеть регулирует как всасывание липидов с пищей, так и удаление периферического холестерина. Кишечные млечные сосуды представляют собой лимфатические сосуды, состоящие как из капиллярных, так и из собирающих лимфатических элементов. Млечные клетки поглощают пищевые липиды, упакованные в хиломикроны. Прижизненная визуализация показывает, что млечные железы обладают спонтанной сократительной способностью. Они активно поглощают и транспортируют обработанные энтероцитами липиды в системный кровоток в сочетании с сократительными силами, создаваемыми соседними гладкомышечными клетками, контролируемыми вегетативной нервной системой. Недавно было обнаружено, что функция молочных желез контролирует всасывание липидов с пищей и, следовательно, массу тела, что подтверждает концепцию о том, что молочные железы являются воротами поступления липидов из окружающей среды.

В периферических тканях лимфатическая сосудистая сеть обычно считается единственным путем возврата липопротеинов в кровообращение. Удаление интерстициального холестерина лимфатическим путем известно как обратный транспорт холестерина (RCT). Хотя как млечные, так и периферические лимфатические сосуды могут избирательно поглощать грузы в зависимости от их размера, они могут предпочтительно поглощать липопротеины в зависимости от экспрессии специфических рецепторов. Например, экспрессия LEC рецептора скавенджера класса B типа I (SR-B1) необходима для РКИ в лимфатических капиллярах кожи, но не для абсорбции холестерина в кишечнике. Нарушенные РКИ наблюдались у мышей с индуцированным ожирением, предполагая, что дефектные РКИ могут быть предпосылкой для развития ожирения.

Несколько линий доказательств подтверждают мнение о том, что лимфатическая функция влияет на патогенез ожирения. У пациентов с лимфедемой, вызванной (вторичной) лимфатической травмой, заметна гипертрофия жира в лимфедематозных тканях, сопровождающаяся набуханием и фиброзом тканей. Мыши с дефектным лимфатическим развитием также обнаруживают аномальное накопление липидов рядом с пораженными гипопластическими лимфатическими сосудами.

Гаплонедостаточность PROX1 вызывает лимфатическую дисфункцию и приводит к ожирению у взрослых, у этих мышей восстановление лимфатической системы спасает их от развития ожирения. Накопленная интерстициальная жидкость, включая ретроградную утечку лимфы из дисфункциональных лимфатических сосудов, может способствовать дифференцировке адипоцитов и усиливать локальное отложение жира. Увеличение плотности лимфатической ткани в жировой ткани за счет сверхэкспрессии VEGF-D снижает накопление местных иммунных клеток и улучшает системную метаболическую реакцию у мышей с ожирением, вызванным диетой с высоким содержанием жиров, хотя нельзя исключить, что VEGF- D может также оказывать влияние на клетки кровеносных сосудов, поскольку он также связывается с VEGFR2. Было показано, что повышенная экспрессия апелина, эндогенного пептида, идентифицированного как лиганд сиротского рецептора, связанного с G-белком, APJ, ингибирует индуцированное HFD ожирение, способствуя целостности как лимфатических, так и кровеносных сосудов.

В совокупности эти исследования показывают, что лимфатическая дисфункция способствует ожирению, а улучшение лимфатической функции тормозит развитие ожирения и облегчает метаболический синдром, вызванный ожирением. Исследования также показали, что ожирение способствует лимфатическим аномалиям, таким как снижение начальной лимфатической плотности, повышенная лимфатическая утечка, нарушение собирательной лимфатической перекачки и снижение транспорта макромолекул. Но эти фенотипические и функциональные изменения обратимы в ответ на изменение диеты и контроль веса.

В соответствии с данными экспериментальных животных, клиническое исследование показало, что ожирение является фактором риска развития лимфедемы у пациентов с послеоперационным раком груди. Кроме того, у людей с тяжелым ожирением часто развивается приобретенная лимфедема конечностей. Исследование клеточных культур показало, что лептин нарушает пролиферацию LEC и образование трубок за счет усиления фосфорилирования STAT3, хотя лептин также индуцирует IL-6, который, с другой стороны, способствует образованию лимфатической трубки. В совокупности чистый эффект высоких концентраций лептина на лимфангиогенез оказывается подавляющим. Эти данные предполагают, что высокие концентрации лептина, продуцируемого жировой тканью, могут быть ответственны за подавление лимфатической сосудистой сети у лиц с ожирением. Таким образом, лимфатическая дисфункция повышает чувствительность людей к развитию ожирения, а ожирение ухудшает лимфатическую функцию.

Ожирение и лимфатический массаж

Как известно, массаж — один из самых древних методов всестороннего лечения заболеваний. В случае простого ожирения используется очень широко как ручной, так и аппаратный массаж.

Анализ системы государственного страхования Германии больше, чем за 10 лет, позволяет делать выводы об увеличении затрат на лимфодренажный массаж2. В первую очередь частота обращений связана с ожирением и лимфатическим отеком. В то же время отмечено, что число госпитализаций, связанных с основным заболеванием и отеками, не велико. А число госпитализаций, с дополнительным диагнозом ожирение увеличилось, в зависимости от районов от 5% до 87%.

Лимфодренажный массаж связан с активизацией насосной функции лимфатических сосудов и улучшением лимфангиона. Такая форма массажа была разработана в 60-х годах прошлого века Эмилем Воддером. Техника лимфатического массажа выполняется всегда в определенном направлении, по току лимфы.

В 2016 году были проведены масштабные исследования, опубликованные в The Journal of Physiology, которые доказывают связь лимфатической дисфункции с ожирением3. Для того, чтобы восстановить функционирование лимфатической системы применялись комбинированные методы, связанные с потерей веса.

В России также проводились наблюдения за больными, страдающими ожирением. В исследованиях, которые проводились в «Городской больнице Святого Великомученика Георгия» аппаратный лимфодренажный массаж сочетали с электромиостимуляцией4. Процедуры проводились 2 раза в неделю или через 1 день, курсом 10. Длительность цикла работы для верхних конечностей 8-14 секунд, давление 40-60 мм рт.ст., для нижних конечностей и живота 9-15 секунд, давление 60-80 мм.рт.ст.

Для оценки эффективности процедур проводились антропометрические измерения: масса тела, окружности разных частей тела, толщина жировой складки. Также до и после процедур проводилась неинвазивная биоимпедансометрия прибором «Анализатор состава тела КМ АР 01 Диамант», который позволяет определить активную клеточную массу, безжировую массу тела, общее содержание воды и жира.

В результате были получены положительные данные, а именно снижение массы тела на 5 кг, уменьшение объема одной области до 5-ти см и жировой массы до 11-ти кг. Это позволяет делать вывод об оптимистичном прогнозе использования аппаратного лимфадренажа в лечении ожирения. Наибольший эффект приносят комбинированные методы аппаратной прессотерапии, диеты для снижения веса и физической активности.

1 Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19,2 million participants. The Lancet, April 2, 2016

2 Correlation between obesity and manual lymphatic drainage in Germany – a retrospective analysis from 2008 to 2016. Vasa (2020). Hogrefe AG

3 To be or not to be obese: impact of obesity on lymphatic function. J Physiol. 2017 Mar 1; 595(5)

4 Ратушная О. М., Попова В. Б. Опыт применения прерывистой пневмокомпрессии и электромиостимуляции в лечении больных, страдающих ожирением. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя».

Форма