Контактый телефон
+7 (495) 133-59-02
Схема проезда

Лечение пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией (SARS), вызванной COVID-19 различной степени тяжести

Содержание

Кислородная терапия и мониторинг при тяжелой форме COVID-19
Лечение критического COVID-19 с ОРДС
Профилактика осложнений у пациентов в критическом состоянии
Лечение COVID-19 в случае септического шока
Использование кортикостероидов как вспомогательного метода лечения COVID-19

 

Кислородная терапия и мониторинг при тяжелой форме COVID-19

На основании клинических наблюдений за тяжелыми больными COVID-19 в «красной зоне» были разработаны следующие рекомендации1:

  1. Пациентам с ОРДС, гипоксемией или септическим шоком необходимо как можно раньше назначить дополнительную кислородную терапию до достижения SpO2 более 94%.
    Взрослые, с признаками для оказания неотложной помощи (затрудненное или отсутствующее дыхание, тяжелый респираторный дистресс, центральный цианоз, шок, кома или судороги), должны получать управление дыхательными путями и кислородотерапию во время реанимации для достижения целевого уровня SpO2 более или равного 94%. Инициировать кислородную терапию со скоростью 5 л/мин и титровать скорость потока до достижения целевого SpO2 более 93% во время реанимации; или использовать маску для лица с резервуарным мешком (со скоростью 10-15 л/мин), если пациент находится в критическом состоянии. Как только пациент станет стабилен, цель составляет более 90% SpO2 у небеременных взрослых, и более 92-95% у беременных пациентов.
    Дети с признаками для оказания неотложной помощи (затрудненное или отсутствующее дыхание, тяжелый респираторный дистресс, центральный цианоз, шок, кома или судороги) должны получать кислородную терапию во время реанимации до достижения SpO2 более либо равного 94%. Использование носовых зубцов или носовых канюль предпочтительно у маленьких детей, так как они могут быть лучше переносимы.
  2. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами с COVID-19 на предмет признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и сепсис, для того, чтобы немедленно реагировать поддерживающими вмешательствами.
    Гематологические, биохимические лабораторные исследования и ЭКГ должны проводиться при поступлении и по клиническим показаниям для мониторинга осложнений, например, острого повреждения печени, почек, сердца или септического шока.
    После реанимации и стабилизации состояния беременной пациентки, следует контролировать также самочувствие плода.
  3. Проанализируйте сопутствующие заболевания пациента, чтобы адаптировать лечение. Определите, какие виды хронической терапии следует продолжать, а какие — временно прекратить.
  4. Пациентов с ОРДС следует лечить внутривенными жидкостями осторожно, поскольку агрессивная реанимация жидкостью может ухудшить оксигенацию, особенно в условиях ограниченной доступности искусственной вентиляции легких. Это касается ухода за детьми и взрослыми.
  5. Сопутствующие инфекции. Для лечения всех вероятных патогенов, вызывающих ОРДС и сепсис, необходимо дать антимикробные препараты в течение одного часа после первоначальной оценки пациентов с сепсисом.

Лечение критического COVID-19 с ОРДС

Для того, чтобы быть подготовленным к оказанию кислородной терапии с вентиляционной поддержкой, необходимо вовремя распознать тяжелую гипоксемическую дыхательную недостаточность. В этом случае пациент с ОРДС не реагирует на стандартную кислородную терапию.

Необходимо соблюдать меры предосторожности при контакте с пациентом с COVID-19 при эндотрахеальной интубации, которая должна проводиться обученным и опытным врачом.

ИВЛ осуществляется с использованием более низких приливных объемов, 4-8 мл/кг в соответствие с прогнозируемой массой тела пациента. А также при более низких давлениях вдоха менее 30 cmH2O у взрослых. У детей уровень рН допускается от 7,15 до 7,30, давление вдоха менее 28.

При тяжелой форме ОРДС пациентам рекомендуется пролонгированная вентиляция легких в течение 12-16 часов в сутки.

Нервно-мышечная блокада путем непрерывной инфузии, у пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени тяжести, при соотношении PaO2/FiO2 менее 150, не должна применяться регулярно. Непрерывная нервно-мышечная блокада все же может рассматриваться у пациентов с ОРДС, как взрослых, так и детей, в определенных ситуациях, например, диссинхрония ИВЛ, несмотря на седацию, такая, что ограничение приливного объема не может быть надежно достигнуто; или рефрактерная гипоксемия или гиперкапния.

Важно избегать отсоединения пациента от аппарата искусственной вентиляции легких, что приводит к потере РЕЕР и ателектазу. Используйте встроенные катетеры для отсасывания дыхательных путей и зажимайте эндотрахеальную трубку, когда требуется отсоединение (например, перевод на транспортный вентилятор).

Высокоточный назальный кислород (HFNO) следует применять только у отдельных пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью.

Профилактика осложнений у пациентов в критическом состоянии

Для профилактики возникающих впоследствии осложнений необходимо сократить дни инвазивной искусственной вентиляции легких. Это приведет также к снижению заболеваемости пневмонией, вызванной ИВЛ. У подростков и взрослых пероральная интубация предпочтительнее назальной. Эффективней держать пациента в полулежащем состоянии, под углом 30-450. Для каждого пациента необходимо использовать новый контур ИВЛ, который необходимо менять в случае загрязнения или повреждения.

В целях снижения частоты венозной тромбоэмболии рекомендуется низкомолекулярный гепарин. В случае, если у пациента имеются противопоказания к данному лекарственному средству, можно использовать прерывистые пневматические компрессионные устройства – аппараты прессотерапии.

Чтобы снизить частоту инфекций кровотока необходимо вести контрольный список в режиме реального времени с напоминанием о стерилизации или удалении катетера, если в нем больше нет необходимости.

Поворот каждые два часа лежачего пациента приведет к уменьшению частоты возникновения пролежней.

Ведение в течение 24-48 часов после приема энторального питания поможет уменьшению возникновения желудочно-кишечных заболеваний. Пациентам с факторами риска кровотечений ЖКТ назначают ингибиторы протонной помпы или средства, блокирующие гистаминовые Н2-рецепторы.

Необходимо активно мобилизовать пациента в безопасной ситуации на ранней стадии болезни для уменьшения слабости, связанной с реанимацией.

Лечение COVID-19 в случае септического шока

Распознать септический шок у взрослых пациентов, в случае подозрения или подтверждения COVID-19, необходимо как можно раньше. Это нужно для поддержания АД на уровне 65 мм рт. ст. и лактата больше 2 ммоль/л с целью выяснения необходимости применения вазопрессоров (в случае отсутствия гиповолемии).

При реанимации взрослых пациентов в первые 15-30 минут вводят 250-500 мл кристаллоидной жидкости (например, физраствор или Рингера-лактат), режим быстрого болюса, с повторной оценкой признаков после каждого болюса. У детей дозировка составляет 10-20 мл/кг в первые 30-60 минут, режим болюса, и также оценивается наличие признаков жидкости. В случае появление признаков перегрузки объемом, таких, как треск при аускультации легких, отек, гепатомегалия, растяжение яремных вен, то необходимо уменьшить или прекратить подачу жидкости. На основании клинического ответа и улучшения показателей перфузии (например, частота сердечных сокращений, пятнистость кожи, наполнение капилляров, уровень сознания, лактат) можно делать оценку потребности в дополнительных болюсах жидкости.

Для того, чтобы разгрузить нижнюю полую вену беременных пациенток, во избежание венозного возврата, необходимо поддерживать их состояние в латеральном положении.

В случае, если у взрослых пациентов септический шок сохраняется во время или после жидкостной реанимации, назначают вазопрессоры. Детям вазопрессоры назначаются в ситуации признаков изменения психического состояния, брадикардии, тахикардии, тахипноэ, сохранения олигурии после двух болюсов, мраморная или холодная кожа, пурпурная или петехиальная сыпь, повышение лактата. Также имеет смысл назначения вазопрессоров при очевидности признаков перегрузки жидкостью и не достижения эффекта в целевых показателях АД.

Использование кортикостероидов как вспомогательного метода лечения COVID-19

Как правило, применение кортикостероидов в качестве регулярного лечения при коронавирусной инфекции, не является необходимым. Проведенные исследования показывают, что возможный вред, который наносит применение кортикостероидов, вводимых пациентам с SARS, — диабет, аваскулярный некроз, психоз и замедленный вирусный клиренс, — больше, чем ожидаемая польза.

Таким образом, следует избегать применения кортикостероидов для лечения SARS, если только они не были назначены по какой-то другой причине, например, хронической обструктивной болезни легких, обострении астмы или септического шока. Причем должен быть проведен тщательный анализ пользы применения в индивидуальном порядке.

В случае необходимости назначения кортикостероидов, необходим постоянный контроль глюкозы, натрия и калия у пациентов. Также необходимо осуществлять наблюдение воспаления и недостаточности надпочечников после прекращения приема кортикостероидов.

При лечении беременных женщин на сроке от 24 до 34 недель рекомендуется соотносить баланс пользы и вреда для женщины и ребенка в случае антенатальной терапии кортикостероидами. В случае легкого течения COVID-19 рекомендуется отказаться от данного метода лечения в связи с недостаточностью клинических исследований после перенесенной COVID-19 во время беременности. Доказательства того, что беременные женщины имеют более высокие риски тяжелой степени заболевания отсутствуют. Также, как нет убедительных доказательств передачи коронавируса от матери ребенку при родах. Образцы грудного молока матерей с COVID-19 при обследовании были также отрицательны на вирус.

1 Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) COVID-19 disease is suspected//Interim guidance. March, 2020 URL: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf (Дата обращения: 17.01.2021)

Форма