Лечение ишемии нижних конечностей без хирургического вмешательства с помощью прессотерапии

Ingrid L. Feuerhake1, Eskild W. Henneberg1, 2 & Annette Hogh1, 2

Пациенты с хроническими ишемическими язвами или болью в нижних конечностях (критическая ишемия конечностей (КИК)) и отсутствием возможности проведения реконструктивной сосудистой хирургии относятся к особой группе пациентов с значительной сопутствующей заболеваемостью и смертностью. Через год после постановки диагноза половина пациентов с КИК останется в живых без серьезной ампутации, примерно четверть погибнет, а четверти потребуется серьезная ампутация [1], что зачастую несет тяжелые социально-экономические последствия для индивидуального пациента и общества в целом. КИК возникает тогда, когда кровоснабжение и, следовательно, уровень кислорода в капиллярных ложах недостаточен для жизнедеятельности тканей. У пациентов с КИК дистальная артериальная сосудистая сеть максимально расширена, что является феноменом, известным как вазомоторный паралич [2, 3]. Расширение артериол приводит к снижению периферического сопротивления сосудов и считается компенсаторной реакцией [4]. Заключительная стадия — боль в покое, потеря тканей и изъязвление.

Ряд методов лечения для этой тщательно отобранной и трудноизлечимой группы был протестирован с целью снижения частоты ампутаций и / или степени боли в покое у пациентов, у которых были исчерпаны возможности сосудистой реконструкции. Примерами могут являться инфузия простагландинов [5], различные формы стимуляторов роста с целью ангиогенеза [6], венозная артериализация [7] и прессотерапия [8]. Основное внимание в этой статье уделяется лечению с помощью прессотерапии.

Аппарат для прессотерапии состоит из насоса, накачивающего воздух в несколько воздушных камер в манжете, который окружает стопу, голень и, опционально, область бедра. Сжатия повторяются в камерах манжеты в цикле "снизу вверх". Лечение необходимо проводить по 30-45 минут 2-3 раза в день. Оборудование адаптируется под конкретного человека и настроено на начальное давление 40-60 мм рт. ст., но его можно увеличить до 90 мм рт. ст. При таком механическом сжатии нижней конечности избыточная жидкость сдавливается проксимально к сердцу, венозный возврат увеличивается, а периферическое сопротивление уменьшается. Это уменьшает отек, усиливается капиллярный обмен и увеличивает артериальное кровоснабжение.

Аппарат для прессотерапии портативен и прост в обращении, что делает этот метод лечения оптимальным для домашнего использования в сочетании с последующим наблюдением по телемедицинской линии

Когда человек сидит, венозное давление в ноге составляет около 60 мм рт. ст. Применение прессотерапии снижает это давление и тем самым увеличивает градиент артериовенозного давления. Возникающий в результате этого возросший поток улучшает сосудистую функцию и поддерживает сосудистую перестройку. В недавнем исследовании был измерен четырехкратный кровоток в подколенной артерии (0,18 л/мин) во время лечения с помощью прессотерапии по сравнению с исходными измерениями (0,04 л/мин) [9]. Кроме того, угнетается периферическая симпатическая ауторегуляция, а высвобождение монооксида азота увеличивается [10-12]. Исследования на животных показало, что использование прессотерапии может дать толчок образованию коллатеральных артерий [13]; это еще не подтверждено в контролируемых клинических испытаниях. Прессотерапия в основном применяется для профилактического лечения лимфатических и венозных заболеваний (венозные язвы ног, хроническая венозная недостаточность, тромбоз глубоких вен) [14]. В последние годы прессотерапия была протестирована для лечения артериальных состояний, особенно у пациентов с перемежающейся хромотой [15-23], а также у пациентов с различной степенью ишемии, включая КИК [24-30]. Однако наличие крупных язв и/или потеря тканей в нижних конечностях препятствуют успешности этого метода лечения.

Факты

• Прессотерапия представляет собой механическое сжатие нижних конечностей для вытеснения избыточной жидкости проксимально к сердцу, тем самым уменьшая отек и периферическое сопротивление.

• Прессотерапия является общепризнанным методом лечения венозных и лимфатических заболеваний.

• Прессотерапия дает преимущества в лечении ишемизированных ног в тех случаях, когда возможности сосудистой хирургии были исчерпаны и когда целью является достижение облегчения боли и снижение риска ампутации.

• Недавние исследования показали положительный эффект в области затрат-выгод при использовании прессотерапии, а не ампутации в случаях ишемии.

• Аппарат для прессотерапии является портативным и простым в обращении, что делает этот метод лечения оптимальным для домашнего использования в сочетании с последующим наблюдением по телемедицинской линии или из медицинского центра.

Таблица 1

Целевая группа для прессотерапии: пациенты с критической ишемией и риском ампутации конечностей.

Таблица 2

Перспективные исследования пациентов с перемежающейся хромотой показали значительное положительное влияние прессотерапии на ходьбу, симптомы и систолическое артериальное давление в конечностях. В этих исследованиях всего через 3-6 месяцев ежедневного применения прессотерапии наблюдалось увеличение абсолютного расстояния ходьбы с 52% до 212% [18-20, 22]. Недавние исследования показали, что использование прессотерапии имеет большую экономическую эффективность, чем ампутация [30] (табл.1).

В течение двухлетнего периода в Клинике травм Выборга (апрель 2013 г.-апрель 2015 г.) нами было произведено лечение 12 ишемизированных конечностей (11 пациентов с КИК), все с хроническими язвами нижних конечностей и без возможности сосудистой хирургической реваскуляризации. Реконструкция была невозможна, поскольку пациенты были технически неоперабельны из-за закупорки сосудов, отсутствия дренажа или отсутствия венозного трансплантата. Длительность лечения с помощью прессотерапии варьировала в пределах 1-9 месяцев (в среднем четыре месяца), а аппарат применяли 1-3 часа ежедневно. Полное к концу лечения КИК заживление было достигнуто у 9 из 12 конечностей, а частичное заживление ран произошло у 1 из 12 конечностей. Одна стопа нога была частично ампутирована из-за постоянной язвы. Один человек не прошел полную программу лечения из-за боли, связанной с использованием прессотерапии. Восемь из девяти пациентов с полным заживлением ран получали обезболивание в состояние покоя.

Для количественной оценки уровня критической ишемии были проведены измерения дистального артериального давления. Предел хронической критической ишемии (малая перспектива заживления ран) составляет 50 мм рт. ст. на уровне голеностопного сустава и 30 мм рт. ст. на уровне пальцев стопы (индекс голеностопного сустава / руки < 40 %). Дистальные показания у наших пациентов показали повышение давления в голеностопном суставе в 6 из 12 случаев и повышение давления в пальцах ног в 5 из 12 случаев после лечения КИК. Повышение дистального артериального давления после лечения КИК ранее было описано в литературе [25, 28, 30].

В оптимальном варианте лечение КИК этой хронической и высокоселективной группе должно быть сопоставлено с результатами сопоставимой контрольной группы в перспективном рандомизированном исследовании. Однако на практике в Дании это было бы невозможно из-за небольшой численности потенциального населения и его недостаточной однородности.

Заключение

Поскольку результаты исследований показывают благоприятный и экономически выгодный эффект применения прессотерапии для лечения пациентов с КИК [30], лечение должно быть предложено этой тщательно отобранной группе пациентов, где все остальные варианты были исчерпаны. Данное оборудование имеется в центрах лечения ран страны, но в настоящее время не используется по показаниям КИК. Лечение с помощью прессотерапии является дешевым и простым, а также может проводиться в домашних условиях с последующим наблюдением в основном с помощью телемедицины. Абсолютных противопоказаний мало (тромбоз глубоких вен), а побочные эффекты редки и не опасны (табл.2). Целью прессотерапии является снижение частоты крупных ампутаций в дополнение к снижению степени ишемической боли. Заживление ран не обязательно должно быть конкретной целью. Следует отметить, что эта группа пациентов должна рассматриваться как тщательно отобранная, у которой ожидаемая продолжительность жизни коротка в отсутствие другого лечения.

Литература

1. Dormandy JA, Rutherford RB. TASC Working Group. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31:S1-S296.

2. de Mey JG, van der Heijden H, Janssen G et al. Structural and functional remodeling of poststenotic arteries in the rat. Adv Exp Med Biol 1993;346:283-90.

3. Ludbrook J. Collateral artery resistance in the human lower limb. J Surg Res 1966;6:423-34.

4. Lowe G. Patophysiology of critical leg ischemia. Springer-Verlag 1990:17-38.

5. Bode-Boger SM, Boger RH, Alfke H et al. L-arginine induces nitric oxide-dependent vasodilation in patients with critical limb ischemia. Circulation 1996;93:85-90.

6. Londahl M, Tarnow L, Karlsmark T et al. Use of an autologous leucocyte and platelet-rich fibrin patch on hard-to-heal DFUs: a pilot study. J Wound Care 2015;24:172-4, 176-8.

7. Houlind K, Christensen JK, Jepsen JM. Vein arterialization for lower limb revascularization. J Cardiovasc Surg 2016;57:266-72.

8. Chen AH, Frangos SG, Kilaru S et al. Intermittent pneumatic compression devices - physiological mechanisms of action. Eur J Vasc Endo-vasc Surg 2001;21:383-92.

9. Alvarez OM, Wendelken ME, Markowitz L et al. Effect of high-pressure, intermittent pneumatic compression for the treatment of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in patients without a surgical option. Wounds 2015;27:293-301.

10. Chen LE, Liu K, Qi WN et al. Role of nitric oxide in vasodilation in upstream muscle during intermittent pneumatic compression. J Appl Physiol (1985) 2002;92:559-66.

11. Tan X, Qi WN, Gu X et al. Intermittent pneumatic compression regulates expression of nitric oxide synthases in skeletal muscles. J Bio-mech 2006;39:2430-7.

12. Delis KT, Knaggs AL. Duration and amplitude decay of acute arterial leg inflow enhancement with intermittent pneumatic leg compression: an insight into the implicated physiologic mechanisms. J Vasc Surg 2005;42:717-25.

13. van Bemmelen PS, Choudry RG, Salvatore MD et al. Long-term intermittent compression increases arteriographic collaterals in a rabbit model of femoral artery occlusion. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:340-6.

14. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism -international consensus statement. Int Angiol 2013;32:111-260.

15. Delis KT, Nicolaides AN, Labropoulos N et al. The acute effects of intermittent pneumatic foot versus calf versus simultaneous foot and calf compression on popliteal artery hemodynamics: a comparative study. J Vasc Surg 2000;32:284-92.

16. Delis KT, Nicolaides AN, Wolfe JH. Peripheral sympathetic autoregulation in arterial calf inflow enhancement with intermittent pneumatic compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:317-25.

17. Delis KT, Husmann MJ, Nicolaides AN et al. Enhancing foot skin blood flux in peripheral vascular disease using intermittent pneumatic com pression: controlled study on claudicants and grafted arteriopaths. World J Surg 2002;26:861-6.

18. Delis KT, Nicolaides AN. Effect of intermittent pneumatic compression of foot and calf on walking distance, hemodynamics, and quality of life in patients with arterial claudication: a prospective randomized controlled study with 1-year follow-up. Ann Surg 2005;241:431-41.

19. Kakkos SK, Geroulakos G, Nicolaides AN et al. Improvement of the walking ability in intermittent claudication with supervised exercise and pneumatic foot and calf compression: a randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:164-75.

20. Ramaswami G, D’Ayala M, Hollier LH et al. Rapid foot and calf compression increases walking distance in patients with intermittent claudication: results of a randomized study. J Vasc Surg 2005;41:794-801.

21. Husmann M, Willenberg T, Keo HH et al. Integrity of venoarteriolar reflex determines level of microvascular skin flow enhancement with intermittent pneumatic compression. J Vasc Surg 2008;48:1509-13.

22. de Haro J, Acin F, Florez A et al. A prospective randomized controlled study with intermittent mechanical compression of the calf in patients with claudication. J Vasc Surg 2010;51:857-62.

23. Manfredini F, Malagoni AM, Felisatti M et al. Acute oxygenation changes on ischemic foot of a novel intermittent pneumatic compression device and of an existing sequential device in severe peripheral arterial disease. BMC Cardiovasc Disord 2014;14:40.

24. van Bemmelen PS, Gitlitz DB, Faruqi RM et al. Limb salvage using high- pressure intermittent compression arterial assist device in cases unsuitable for surgical revascularization. Arch Surg 2001;136:1280-5, 1286.

25. Louridas G, Saadia R, Spelay J et al. The ArtAssist Device in chronic lower limb ischemia. Int Angiol 2002;21:28-35.

26. Montori VM, Kavros SJ, Walsh EE et al. Intermittent compression pump for nonhealing wounds in patients with limb ischemia. The Mayo Clinic Experience (1998-2000). Int Angiol 2002;21:360-6.

27. Labropoulos N, Leon LR Jr, Bhatti A et al. Hemodynamic effects of in-termittent pneumatic compression in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg 2005;42:710-6.

28. Sultan S, Esan O, Fahy A. Nonoperative active management of critical limb ischemia: initial experience using a sequential compression biomechanical device for limb salvage. Vascular 2008;16:130-9.

29. Kavros SJ, Delis KT, Turner NS et al. Improving limb salvage in critical ischemia with intermittent pneumatic compression: a controlled study with 18-month follow-up. J Vasc Surg 2008;47:543-9.

30. Sultan S, Hamada N, Soylu E et al. Sequential compression biomechanical device in patients with critical limb ischemia and nonrecon- structable peripheral vascular disease. J Vasc Surg 2011;54:440-6, 446-7.