COVID-19 и Коагулопатия: Часто Задаваемые Вопросы

Агнес Ю.Ю. Ли, Джин М Коннорс, Лиза Бауманн Кройцигер, Майк Мерфи, Терри Герншаймер, Юлия Лин

Что такое COVID-19 - ассоциированная коагулопатия (CAC)? Отличается ли это от диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВС-синдром)?

Наиболее распространенная картина коагулопатии, наблюдаемая у пациентов, госпитализированных с COVID-19, характеризуется повышением уровня фибриногена и D-димера. Это коррелирует с параллельным повышением маркеров воспаления (например, СРБ). В отличие от модели, наблюдаемой в классическом ДВС-синдроме при бактериальном сепсисе или травме, степень повышения АПТВ часто меньше, чем повышение ПТ (вероятно, из-за повышения уровня фактора VIII), тромбоцитопения умеренная (количество тромбоцитов ~ 100 x 10 9 / л), и микроангиопатии нет.

У некоторых пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 может развиться коагулопатия, соответствующая критериям ДВС-синдрома по ISTH с быстрой активацией коагуляции и потреблением факторов коагуляции. Это отражается в умеренной и тяжелой тромбоцитопении (количество тромбоцитов <50 x 10 9 / л), продлении PT и aPTT, значительном повышении D-димера и снижении фибриногена (<1,0 г / л). Было отмечено, что фибриноген резко падает в течение 3 дней. Полезность ротационной тромбоэластометрии или тромбоэластографии исследуется для CAC / DIC, но не должна использоваться регулярно для ведения пациента.

Каков прогноз у пациента с CAC / DIC?

В исследовании Tang et al. Из Ухани 71% не выживших после заражения COVID-19 соответствовали критериям ISTH для DIC по сравнению с 0,4% выживших. Повышенный D-димер при поступлении и заметное повышение уровней D-димера (в 3–4 раза) с течением времени были связаны с высокой смертностью, что, вероятно, отражает активацию коагуляции от инфекции / сепсиса, цитокинового бури и надвигающейся недостаточности органов.

Каким лабораторным параметрам следует руководствоваться пациентам с CAC / DIC?

Мы рекомендуем контролировать количество тромбоцитов, PT / aPTT, D-димер и фибриноген. Ухудшение этих параметров, в частности D-димера, указывает на прогрессирующую серьезность инфекции COVID-19 и предсказывает, что потребуется более агрессивная критическая помощь; экспериментальные методы лечения инфекции COVID-19 могут рассматриваться в этой ситуации. Улучшение этих параметров наряду со стабильным или улучшающимся клиническим состоянием обеспечивает уверенность в том, что прекращение агрессивного лечения может быть целесообразным.

Какое лечение или вмешательство мы должны провести для пациента с CAC / DIC?

Как и для всех коагулопатий, лечение основного состояния имеет первостепенное значение. Накопленный на сегодняшний день опыт показывает, что инфекция COVID-19 редко приводит к кровотечению, несмотря на аномальные параметры коагуляции. Поддерживающая терапия, включая переливание крови, должна быть индивидуальной.

Должны ли мы давать терапевтическую антикоагуляцию пациенту с CAC / DIC? И как насчет тех, кто уже на антикоагуляции для мерцательной аритмии?

Терапевтическая антикоагуляция не требуется, если не документированы ВТЭ или фибрилляция предсердий. Эффективность промежуточной или полной терапевтической антикоагуляции для критически больных пациентов с COVID-19 без документированного ВТЭ находится в стадии изучения. У пациентов, уже получающих антикоагулянтную терапию по поводу ВТЭ или фибрилляции предсердий, терапевтические дозы антикоагулянтной терапии следует продолжать, но их необходимо проводить, если количество тромбоцитов составляет менее 30-50 x 10 9 / л или если фибриноген менее 1,0 г / л. , Индивидуальная оценка пациента, однако, необходима, чтобы сбалансировать риски тромбоза и кровотечения.

Профилактическая доза LMWH рекомендуется для всех госпитализированных пациентов с COVID-19, несмотря на аномальные коагуляционные тесты при отсутствии активного кровотечения, и проводится только в том случае, если количество тромбоцитов меньше 25 x 10 9 / л или фибриноген меньше 0,5 г / л. Аномальный PT или aPTT не является противопоказанием для фармакологической тромбопрофилактики. Механическая тромбопрофилактика должна использоваться, когда фармакологическая тромбопрофилактика противопоказана. Ограниченные данные из Китая свидетельствуют о том, что у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 или заметно повышенными уровнями D-димера (> 6 x ULN) смертность снижается при профилактических дозах LMWH или UFH, однако большинство пациентов ОРИТ в Европе и Северной Америке получают обычные LMWH / НФГ профилактика независимо от диагноза.

Словарь терминов

Коагулопатия — это патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свёртываемости крови.

Коагулограмма — это комплексный гематологический анализ, позволяющий оценить свертывающую способность крови. Исследование назначают после серьезной травмы и перед хирургическим вмешательством с целью предотвращения развития кровотечения или образования тромбов.

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — это патологический неспецифический процесс, характеризующийся образованием диссеминированных тромбов (фибринных, эритроцитарных и гиалиновых) в сосудах микроциркуляторного русла в сочетании с несвёртываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям. Может протекать бессимптомно или в виде остро развившейся коагулопатии. Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе.

СРБ (С-реактивный белок) — это основной белок плазмы крови, отражающий острые воспалительные процессы в организме. В биохимическом анализе крови повышение его уровня проявляется ростом фракции альфа-глобулинов. С-реактивный протеин назначают совместно с клиническим анализом крови, определением СОЭ, антистрептолизина-О. Исследование концентрации С-реактивного белка используется в диагностике бактериальных инфекций, послеоперационных осложнений, с целью определения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

АПТВ — анализ крови который проводиться для измерения времени, необходимого для формирования сгустка. С его помощью (при отклонениях) специалист может заметить существующую вероятность проблем со свертываемостью.

Тромбоцитопениbя — состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов ниже 150?109/л, что сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечений.

Микроангиопатия — это нарушения, при котором к клеткам и кипилярам мозга не попадает достаточное количество кислорода и глюкозы.

ISTH — международное сообщество по тромбозам и гемостазу.

Фибриноген — это компонент коагулограммы, который демонстрирует свертывающую способность крови.

РТ и аРТТ — это показатель системы свертывания крови, отражающий в большей степени, работу "внутреннего пути" свертывания крови.

Тромбоэластометрия (ТЭМ) — это метод исследования системы гемостаза, позволяющий в течение одного теста оценить все звенья свертывающей системы крови (плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза). Это выгодное отличие тромбоэластометрии от рутинных коагулологических тестов, которые могут определить лишь некоторые отдельные цепочки коагулологического каскада или уровень отдельных факторов свертывания, но не весь каскад в целом.

Тромбоэластография (ТЭГ) — это метод графической регистрации процессов свертывания крови и фибринолиза.

САС — симпатоадреналовая система.

DIC — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови.

Терапевтическая антикоагуляция — это применение химических веществ и лекарственных средств, угнетающих активность свёртывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов.

ВТЭ (Венозный тромбоэмболизм) — это собирательный термин, охватывающий такие объединенные общим патогенезом состояния, как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

ОРИТ (Отделение реанимации и интенсивной терапии) иногда просто отделение реанимации или реанимация — это стационарное отделение в крупном медицинском учреждении (больнице, госпитале), при медицинском университете, предназначенное для оказания неотложной медицинской помощи, проведения реанимации и интенсивной терапии больных.