Контактый телефон
+7 (495) 133-59-02
Схема проезда

Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромбоэмболии во время пандемии COVID-19

Наряду с возможными неблагоприятными исходами коронавирусного заболевания, COVID-19 может привести к системному воспалительному ответу, гиперцитокинемии и коагулопатии. Коагулопатия, вызванная COVID-19, скорее больше протромботическая, чем геморрагическая, так как вызвана некотролируемым иммунотромботическим ответом на вирус.

В связи с достаточно широкой распространенностью развития риска тромбоэмболии перед клиницистами всего мира стоит задача поиска стратегий эффективной диагностики, ведения таких пациентов, а также безопасного использования антикоагулянтов.

Содержание

Профилактика венозной тромбоэмболии пациентов с COVID-19
Рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19
Низкомолекулярный или нефракционированный гепарин
Проведение профилактики венозной тромбоэмболии у педиатрических пациентов
Переход на профилактическую или терапевтическую антикоагуляцию после выписки из больницы

 

Профилактика венозной тромбоэмболии пациентов с COVID-19

Поскольку сам COVID-19 может быть связан с протромботическим состоянием, профилактика тромбоэмболии имеет первостепенное значение. Острые пациенты, госпитализированные с пневмонией, включая коронавирусную инфекцию, имеют установленные факторы риска тромбоэмболии:

  • респираторное заболевание;
  • активная инфекция;
  • воспалительное состояние;
  • ограниченная подвижность.

Также у них могут быть дополнительные клинические факторы риска развития тромбоэмболии:

  • пожилой возраст, старше 65-ти лет;
  • рак;
  • ожирение;
  • беременность;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • перенесенная ранее венозная тромбоэмболия.

Ранние исследования, проведенные в провинции Хубэй в Китае предполагают, что при отсутствии профилактики тромбоэмболии у 25% пациентов с COVID-19 развился тромбоз глубоких вен нижних конечностей (по оценке ультразвукового допплер-контроля). А раннее использование фармакологической профилактики снизило частоту венозной тромбоэмболии до 60% без серьезных кровотечений. Подобные исследования проводились в Нидерландах и Италии, которые подтвердили важность такой профилактики госпитализированных пациентов с коронавирусной инфекцией1.

Рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19

На основании клинических данных были сформулированы следующие рекомендации:

  1. Необходимо оказывать фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии небеременных пациентов, находящимся на госпитализации с COVID-19.
  2. Для беременных пациенток с коронавирусной инфекцией также рекомендована профилактика в соответствии с их положением и после консультации врачей-акушеров.
  3. У пациентов с противопоказаниями к фармакологической профилактике тромбоэмболии необходимо использование устройств прерывистого пневматического сжатия – прессотерапии.
  4. У пациентов в критическом состоянии целесообразно использование как фармакологического, так и механического метода (прессотерапии).
  5. Расширенная профилактика венозной тромбоэмболии для всех пациентов с COVID-19, которые выписываются из больницы, не является обязательной.

Низкомолекулярный или нефракционированный гепарин

По возможности эффективнее использование низкомолекулярного гепарина, вместо нефракионированного. Такой подход позволяет избежать дополнительного мониторинга, сводит к минимуму воздействие медсестер и флеботомии, ограничивает использование СИЗ. Однако у пациентов с острым повреждением почек или клиренсом креатина менее 15-30 мл/мин предпочтение должно отдаваться нефракционированному гепарину.

Из-за отсутствия доказательств, относительно исходов кровотечения или тробоза, не рекомендуется корректировка дозировки низкомолекулярного гепарина с использованием показателя анти-Ха. В случае, если у пациентов с COVID-19 АЧТВ продлен на исходном уровне, предпочтение для мониторинга терапевтического нефракионированного гепарина должно отдаваться анализу анти-Ха. Этот же анализ рекомендован у пациентов, которые проявляют устойчивость к гепарину.

Проведение профилактики венозной тромбоэмболии у педиатрических пациентов

Тромбоэмболические осложнения у детей встречаются редко. Когда они действительно возникают, это чаще всего происходит у госпитализированных пациентов с множественными факторами протромботического риска (например, инфекция, воспаление, обезвоживание, хирургическое вмешательство, неподвижность, эстроген или наследственная тромбофилия).

Сообщения из Китая и США показывают, что большинство случаев заболевания у детей протекает бессимптомно или в легкой форме. Необходимость в госпитализации возникает редко. Следовательно, педиатрический опыт ухода за младенцами и детьми с COVID-19 в больницах ограничен, в основном, такими местами, как Нью-Йорк, куда обратилось большое количество пациентов с COVID-19 (взрослых и детей).

Следовательно, педиатрические пациенты, госпитализированные по поводу COVID-19 с заболеваниями средней или тяжелой степени тяжести, должны получать профилактику риска ВТЭ в соответствии с существующими институциональными рекомендациями.

Переход на профилактическую или терапевтическую антикоагуляцию после выписки из больницы

Во многих больницах доступ для пациентов с COVID-19 к диагностической визуализации для ВТЭ вероятнее всего ограничен. Однако после нескольких дней терапевтической антикоагуляции тромб не всегда может быть обнаружен при отсроченной визуализации, даже если он присутствовал изначально. Это значительно ограничивает роль отсроченной визуализации для определения целесообразности продолжения эмпирической антикоагуляции пациентам, которые лечились эмпирически.

Поэтому рекомендуется полный 3-месячный курс антикоагуляции для всех пациентов, которым начата терапевтическая антикоагуляция по поводу предполагаемого тромба, но быстрая визуализация невозможна. Исключение может составлять пациент, недавно перенесший кровотечение или имеющий высокий риск кровотечения.

У пациентов, получающих эмпирическую антикоагулянтную терапию по поводу предполагаемой, но неподтвержденной ВТЭ, нет необходимости использовать отложенную визуализацию для определения возможности прекращения антикоагуляции до завершения трехмесячного курса.

1Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the anticoagulation forum//Journal of Trombosis and Thrombolysis 50, 72-81 (2020)

Форма